(miejscowość i data)
.............................................................................................
(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)

(numer REGON-EKD)


ŚWIADECTWO PRACY


1. Stwierdza się, że

(imię i nazwisko pracownika))

imiona rodziców:

urodzony:

(urodzony)

był zatrudniony

(pracodawca)

w okresie od: do

w wymiarze

(wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę:

(zajmowane stanowisko lub pełniona funkcja)

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

a) rozwiązania

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

b)

(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

c) wygaśnięcia

(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:

(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy )

2) korzystał z urlopu bezpłatnego

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzystał urlop wychowawczy

(okres wykorzystanego urlopu bezpłatnego)

4) był niezdolny do pracy przez okres

(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art. 92
Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy

(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361§1

Kodeksu pracy

(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)

7) odbył służbę wojskową w okresie

(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)

8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

9)wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

10)

(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

11)

(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 §11 Kodeksu pracy
przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)

5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

(wysokość potrąconych kwot)

6. Informacje uzupełniające:




..............................................................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)


POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystapić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w:


www.do strony głównej.com.pl                              pomoc dla formularza